26 de febrero de 2017
26.02.2017
OBSERVATORIO

Gasto sanitario y salud

26.02.2017 | 04:00
Gasto sanitario y salud

El sistema nacional de salud español es uno de los grandes logros de la democracia, motivo de orgullo, buque insignia de valores ampliamente compartidos como la solidaridad y la equidad en el acceso según necesidad. Nadie en España pone en duda la legitimidad del sistema. Sin embargo, hay una amenaza a su sostenibilidad financiera a medio plazo, que algunos aprovechan para proponer soluciones convenientes a sus intereses. El debate está muy ideologizado.

El gasto sanitario, como los gases, lleva en su esencia la capacidad de expansión hasta ocupar todo el espacio. Las nuevas tecnologías propulsan el gasto sanitario mucho más que en otros sectores; combinadas con el envejecimiento de la población y con otros factores, convierten al gasto sanitario en amenaza para la sostenibilidad de las cuentas públicas, para las demás políticas sociales y para el cumplimiento con la Unión Europea.

Estados Unidos ya gasta más en sanidad que en comida (y encima tienen unos mediocres indicadores de salud, y enormes problemas de equidad de acceso). En España, rondamos la media de nuestro entorno en porcentaje de gasto sanitario sobre el PIB. Tenemos buenos indicadores de salud con un gasto sanitario razonable.

Pero las amenazas a la sostenibilidad están ahí. La crisis económica ha supuesto un test de estrés para nuestro sistema sanitario. Entre 2010 y 2014, el gasto sanitario público se redujo en España un 11,4%, mientras el privado aumentaba un 16%. Como consecuencia, la participación del gasto sanitario privado sobre el total ha ganado casi cinco puntos porcentuales y en 2014 ya superaba el 30% del gasto sanitario.

Las primeras reacciones al nuevo escenario restrictivo de creciente control del déficit por parte de la UE, a finales de 2009, fueron de gran impacto psicológico y mediático, y se caracterizaron por recortes indiscriminados del gasto sanitario público, que sobre todo afectaron a inversiones (apagón inversor), a personal y a medicamentos. Poco a poco, han ido surgiendo iniciativas más selectivas, a semejanza de otros países, algunas de ellas lideradas por asociaciones profesionales.

Hay riesgos a corto y a medio plazo que amenazan la sostenibilidad del sistema sanitario público. Tras los años de fuertes restricciones presupuestarias, todos los agentes presionan fuertemente reclamando atención económica: el personal por mejorar salarios, condiciones laborales y plantillas, los sectores de tecnología médica por renovar equipamientos tras el apagón inversor; la industria farmacéutica, que se considera la primera víctima de los recortes.

Un efecto secundario de esos recortes, y del consiguiente aumento de las listas de espera en la red pública, ha sido el movimiento de muchos ciudadanos hacia la utilización de servicios sanitarios privados, bien de pago directo -sobre todo, consultas a especialistas, pruebas diagnósticas y cirugías de baja complejidad- o bien mediante aseguramiento privado. A diferencia de otros países europeos, en España hay una estructura de centros sanitarios privados de carácter lucrativo, bien organizados y crecientemente proactivos y reivindicativos. Proclaman que son la solución a la sostenibilidad del sistema; que habría que darles más peso en la prestación de servicios, bien sea aumentando la concertación o generalizando el llamado modelo Muface. Este modelo cubre a los funcionarios, privilegiados ciudadanos que podemos elegir aseguradora, pública o privada. El debate es más ideológico-lobbista que argumentativo, no se basa en evidencias y lo que más brilla en él es la demagogia. Porque es muy fácil que la demagogia prenda en estos temas de alta sensibilidad social.

En cualquier caso, el sistema sanitario público tiene un claro reto de eficiencia. La mejor forma de protegerlo de las amenazas verosímiles de privatización depredadora es contribuir a mejorar sus resultados. En este sentido, la gestión clínica se presenta por algunos como la solución "desde dentro" al reto de la sostenibilidad, la gran esperanza blanca. La sostenibilidad del sistema requiere alinear incentivos: a los profesionales, a los pacientes, a la industria; en definitiva, que todos los agentes remen con el mismo rumbo. Esto requiere modificar sistemas retributivos e incentivos a los profesionales. La tolerancia a la baja productividad en la red pública, asociada a una estructura de incentivos débiles y a la caracterización de las plazas "en propiedad" no contribuyen precisamente a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

El sistema tiene recursos y activos, tangibles e intangibles, para afrontar el reto de la sostenibilidad -eficiente y equitativa- empezando por el capital humano y organizativo. Parte de ese capital intangible es el rico inventario de experiencias de gestión y organización en sanidad, propiciado por la descentralización autonómica, que ha de verse más como una oportunidad que como una amenaza.

Claro que esa riqueza se despilfarra si no hay transparencia informativa que permita evaluar comparativamente las experiencias en distintas áreas y centros. Una condición necesaria, que no suficiente, para la transparencia es buen gobierno, y que los mandos sean profesionales desapegados de la política del ciclo electoral, de los intereses partidarios y de los lobbies.

Las grandes innovaciones ahorradoras de costes se conseguirán mejor con cambios organizativos, basados en el liderazgo profesional, que con nuevas tecnologías médicas. Afortunadamente, hoy sabemos donde están las grandes bolsas de ineficiencia, donde y qué procedimientos clínicos que no aportan valor se están utilizando en nuestro país. La integración asistencial es un potente antídoto contra la ineficiencia, y está en línea con el paradigma de tender hacia Sistemas Sanitarios Basados en el Valor. Tenemos en España y en otros países experiencias de las que aprender, como las Organizaciones Sanitarias Integradas o las estrategias de cronicidad iniciadas del País Vasco. Pero la gestión clínica no soluciona todos los problemas, algunos trascienden el nivel meso y requieren planificación y regulación a nivel de Comunidad Autónoma o estatal. Por ejemplo, hay que concentrar unidades quirúrgicas para mejorar su calidad.

Hay que tener presente que el capital mas valioso del sistema sanitario es el humano, y que algunos procedimientos habituales de gestión dinamitan su calidad y productividad. La kriptonita de la atención primaria es la sucesión de contratos cortos, esporádicos, de incidencias, y el resto de prácticas habituales que cercenan la longitudinalidad del cuidado, cuando esta longitudinalidad es el principal valor añadido de la medicina de familia.

En síntesis, la gestión clínica en organizaciones crecientemente integradas (entre niveles asistenciales, con los servicios sociosanitarios y sociales) puede ser una palanca de cambio muy efectiva, aunque no la fórmula mágica para la sostenibilidad del sistema. Gestión clínica implica asumir riesgos y exigir responsabilidades, modificar la forma de hacer las cosas -quién hace qué, cómo y a quién-, cambiar las formas de pago, vinculándolo a objetivos finales de salud poblacional en la medida de lo posible. Requiere un sistema de información capaz, veraz y dinámico que sea útil para monitorizar algo más que la actividad. Los avances en este terreno se merecen la mayor publicidad. Que no es lo mismo que propaganda.

Defender el Sistema Nacional de Salud, que es un de los mayores logros de la democracia, es tarea de todos; de los ciudadanos, de los profesionales, de los académicos y sociedades científicos, y de los gobernantes.

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